Sisällysluettelo
Terveyspalveluiden tuottajan näkökulma
Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon malleja, terveyspalvelutuotannon näkökulma

II.Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon malleja, terveyspalvelutuotannon näkökulma

Tarkastellaan seuraavaksi muutamia innovatiivisia jo käytössä olevia vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon malleja: 1) integroidut hoitovastuutahot, 2) niputetut maksuperusteet, 3) integroitu palvelutuotantojärjestelmä (englanniksi usein provider-sponsored plans, eli terveyspalvelutuottajat, jotka toimivat myös vakuuttajina) ja 4) vaikuttavuusperusteiset hankinnat. Kyseessä ei ole tyhjentävä luettelo: myös muita lähestymistapoja vaikuttavuusperusteiseen terveydenhuoltoon on kokeiltu tai kokeillaan parhaillaan. Nämä neljä mallia antavat kuitenkin hyvän kuvan siitä, mitä vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto on palveluntuottajan näkökulmasta.

1) Integroidut hoitovastuutahot

Integroidut hoitovastuutahot ovat paitsi parantaneet terveydenhuollon laatua myös hillinneet kustannuksia. Edelläkävijä tällä rintamalla on ollut Yhdysvallat, jonka Medicare- ja Medicaid-järjestelmät maksavat yksityiselle sektorille ikääntyneiden ja vähävaraisten ihmisten terveydenhuoltopalveluiden tuottamisesta.

Mikä on integroitu hoitovastuutaho?

Integroitu hoitovastuutaho on lääkäreiden ja sairaaloiden verkosto, joka tuottaa hoidettavalle väestölle terveyspalveluita koordinoidusti yhdessä. Verkosto jakaa palveluiden tuottamiseen liittyvän taloudellisen ja lääketieteellisen vastuun järkevästi turhien menojen välttämiseksi. Jokaisen potilaan hoidon keskiössä on yleislääkäri. Integroiduissa hoitovastuutahoissa on eroja, mutta keskeiset periaatteet ovat seuraavat:

(1) Ne ovat palveluntuottajien johtamia organisaatioita, joissa perusterveydenhuollolla on keskeinen rooli. Palvelutuottajat ovat yhteisvastuussa hoidon laadusta ja henkeä kohti laskettavista kokonaiskustannuksista. Vastuu kattaa koko hoitoketjun perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon.

(2) Integroidun hoitovastuutahon saama korvaus perustuu saavutetun laadun kehittymiseen, joka samalla vähentää palveluntuottajien kokonaiskustannuksia.

(3) Organisaation suorituskykyä mitataan luotettavilla ja jatkuvasti kehittyvillä mittareilla, jotta sekä organisaation toimintaa että hoitotulosten laatua voidaan kehittää samalla kun saadaan aikaiseksi säästöjä.

Integroidut hoitovastuutahot ovat erillisiä oikeushenkilöitä, jotka tekevät julkisten ja/tai yksityisten maksajien kanssa sopimuksia sellaisten aiempaa parempien terveydenhuoltopalvelujen tuottamisesta, joista potilaat, maksajat ja koko yhteiskunta saa enemmän arvoa.

Integroidut hoitovastuutahot käyttävät edelleen suoriteperusteista mallia, mutta ne antavat bonuksia tuottajille, jotka onnistuvat pitämään kustannukset omalta osaltaan kurissa. Tämä kannustaa tuottajia toimimaan kustannusvaikuttavasti. Säästösopimusjärjestelyssä maksaja/vakuutuksenantaja ja integroitu hoitovastuutaho neuvottelevat tavoitetason kustannuksille, jotka syntyvät huolehdittaessa potilaspopulaation terveydenhuollosta määrätyllä aikavälillä (yleensä yksi vuosi). Jos todelliset kustannukset jäävät tavoitteen alapuolelle, syntyy ”säästöä”. Säästöt ”jaetaan” maksajan/vakuutuksenantajan ja integroidun hoitovastuutahon kesken ennalta määritetyllä tavalla.

Lääkäreiden ja sairaaloiden on lisäksi saavutettava muitakin tavoitteita, jotka liittyvät sairauksien ennaltaehkäisyyn ja pitkäaikaissairauksia sairastavien potilaiden huolelliseen hoitoon. Tämä on tärkeää, jotta säästöjä ei pyritä aikaansaamaan potilasturvallisuudesta tai laadusta tinkimällä. Tuottajille toisin sanoen maksetaan paremmin, jos ne onnistuvat pitämään ihmiset terveinä ja poissa sairaalasta.

Yhdysvalloissa käytetty integroitua hoitovastuutahoa vastaava malli tunnetaan nimellä ”accountable care organization” (ACO). ACOjen lukumäärä kasvoi nopeasti alle sadasta yli tuhanteen vuosina 2011–2018. Laajentumisen seurauksena 32 miljoonaa ihmistä eli edunsaajaa (noin 10 % Yhdysvaltain väestöstä) on jonkin ACOn piirissä.

ACOt ja asiakasmäärän kehitys

Lähde: Muhlestein D. et al., 2018. Tutkimuksen tekijöiden analyysi, jonka perustuu Leavitt Partners -konsulttiyhtiön ACO-tietokantaan

Yhdysvalloissa ACOihin siirtyminen on parantanut hoidon laatua ja tuonut samalla kustannussäästöjä. ACOt ovat siis hyödyttäneet sekä maksajia että edunsaajia. Vuonna 2016 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) -viraston valvonnassa olevat ACOt saavuttivat yhteensä 836 miljoonan dollarin säästön, josta 71,4 miljoonan dollarin nettosäästö kohdentui osin verovaroin rahoitetun Medicare-järjestelmän hyväksi. Tiedot ovat yleisesti saatavilla, sillä CMS julkaisee kunkin ACOn suorituskykytiedot ja sopimuksen.

ACOt ovat joustavia ja monipuolisia. Kaikkia niitä yhdistävä tekijä on perusterveydenhuollon lääkärin keskeinen rooli potilaan hoito- ja hyvinvointisuunnitelman toteuttajana. Perusterveydenhuollon lääkäreistä ja sairaaloista koostuvia ryhmiä täydennetään kumppaneiden tuottamilla palveluilla, joita ovat mm. hallintoinfrastruktuuri, tieto- ja viestintätekniikka, markkinointi, maksuhallinto, hinnoittelu ja suorituskyvyn mittarointi ja seuranta. Tällainen terveysalan ulkopuolinen kumppani voi olla esimerkiksi yksityisen ACOn vakuutuksenantaja, joka ei koskaan voi olla vastuussa lääketieteellisistä päätöksistä ja hoidosta. Jotkut Yhdysvaltain suurimmista sairausvakuutusyhtiöistä ovat muodostaneet omia ACOja yksityisille markkinoille.

Vaikka ACOja on syntynyt Yhdysvalloissa nopeasti, vastaavanlaiset organisaatiot ovat Euroopassa vielä lapsenkengissään. Alalta tunnetaan vain muutama lippulaivaprojekti, kuten Ribera Salud Espanjassa ja Gesundes Kinzigtal Saksassa (josta on tapausesimerkki tässä osiossa).

Yhdysvalloissa ACOjen nopea lisääntyminen on merkki trendinomaisesta suuntauksesta kohti vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa. ACOjen vaikutuksia terveydenhuoltoon ja yhteiskuntaan on kuitenkin seurattava ja arvioitava jatkuvasti. ACOjen leviämisen haittapuoliksi ovat osoittautuneet sairaalafuusiot ja palveluntuottajien konsolidoituminen. Suurempi markkinaosuus lisää yksittäisten terveydenhuoltojärjestelmien valtaa neuvotteluissa vakuutuksenantajien kanssa, mikä voi lisätä terveydenhuollon kustannuksia ja rajoittaa potilaiden valinnanvaraa. Jotkut tahot ovat kyseenalaistaneet ACOjen kyvyn vähentää terveydenhuollon eriarvoisuutta. On esimerkiksi olemassa viitteitä siitä, että lääkärien nykyisenkaltainen osallistuminen ACOjen toimintaan saattaa lisätä eroja haavoittuvien väestöryhmien saaman hoidon ja muiden ryhmien saaman hoidon välillä.

Tapausesimerkki: ACO Keystone

Keystone koostuu useista organisaatioista (alueellinen terveyspalvelujen tuottaja Geisinger Health System, kaksi riippumatonta sairaalaa, lääketieteellinen koulutusorganisaatio) sekä riippumattomista lääkäreistä. Vuonna 2019 ACO Keystone palveli noin 78 000 edunsaajaa pääasiassa Pennsylvanian maaseudulla.

ACO ohjelman aikajana

Toimintatapa

Keystonen ”terveysnavigaattori” -ohjelma perustuu yhteisön parissa työskenteleviin hoitajiin, jotka tekevät koti- ja seurantakäyntejä sekä ottavat yhteyttä edunsaajiin puhelimitse ja sähköpostitse selvittääkseen, onko näillä huomioimatta jääneitä terveyteen tai sosiaalihuoltoon liittyviä tarpeita. Hoitajat raportoivat tuloksista hoitotiimille tai ohjaavat edunsaajat yhteisössä toimivien järjestöjen palveluihin niissä tapauksissa, joissa edunsaajan tarve ei liity terveydenhuoltoon.

Tulokset

Vuosina 2017 ja 2018 Keystone-yhteisön hoitajat tekivät yli 23 750 interventiota. Keystonen näkemyksen mukaan yhteisön parissa työskentelevät hoitajat tukevat hoitotyötä myös epäsuorasti. Keystone onkin ottamassa käyttöön uutta johdon tukijärjestelmää, jonka tarkoitus on tuoda esiin tapaukset, joissa hoitajien toimet ovat voineet ehkäistä päivystyskäynnin tai potilaan joutumisen sairaalaan. Keystonen ohjelma on saanut myönteistä palautetta sekä lääkäreiltä että edunsaajilta.

ACO ohjelman rakenne

Tapausesimerkki: Rogosin-instituutin koulutusohjelma pitkälle edennyttä munuaissairautta sairastaville (Program for Education in Advanced Kidney Disease, PEAK)

New Yorkilaisen Rogosin-instituutin toteuttama PEAK-terveysvalistushanke suunnattiin kroonista munuaissairautta sairastaville potilaille, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) tai sen esiaste. Myös instituutin oma henkilöstö ja yhteisö osallistui koulutukseen.

Rogosin Kidney Care Alliance -yhtiö alkoi soveltaa kokonaisvaltaisen ESRD-hoidon mallia vuonna 2015. CMS-viraston mukaan malli pyrkii ”tunnistamaan, testaamaan ja arvioimaan uusia tapoja parantaa ESRD:tä sairastavien Medicare-edunsaajien hoitoa”. Rogosin alkoi kehittää terveysvalistushankettaan vuonna 2015 potilashaastattelujen sekä potilasjärjestön ja terveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta. Tavoitteena oli tarjota potilaille asianmukaista tietoa kroonisesta munuaissairaudesta ja ESRD:n hoidosta. Samalla Rogosin pyrki parantamaan terveydenlukutaitoa koko organisaatiossaan avaamalla tietoaineistojaan ja esittelemällä, miten terveydenlukutaito parantaa hoitotuloksia.

Toimintatapa

PEAK-ohjelma käyttää moniammatillista lähestymistapaa, jossa potilaat voivat keskustella sekä lääketieteellisistä kysymyksistä että muista asioista. Hoitokonseptiin kuuluu kouluttajina toimivia sairaanhoitajia, nefrologeja, sosiaalityöntekijöitä ja ravitsemusterapeutteja. Kouluttajana toimiva sairaanhoitaja on vastuussa potilaan ensitapaamisesta, jossa potilaalle kerrotaan kroonisesta munuaissairaudesta ja dialyysistä. Nefrologi valvoo kaikkia potilashoidon osa-alueita. Sosiaalityöntekijän kanssa potilas voi keskustella muista kuin lääketieteellisistä aiheista, kuten perheasioista tai mahdollisista taloudellisista ongelmista. Ravitsemusterapeutti kertoo potilaalle ravitsemukseen liittyvistä tärkeistä seikoista. Lähestymistavan ansiosta tiimi kykenee selittämään monimutkaisia ja vaikeaselkoisiakin asioita niin, että potilas ymmärtää ne. Samalla tiimi saa paremman käsityksen potilaan todellisesta tilanteesta ja tarpeista, jolloin hoitoa voidaan suunnitella yksilöllisemmin.

Moniammatillisen PEAK-hoitotiimin jäsenet ja heidän roolinsa

Tulokset

Rogosin on todennut, että hanke voi auttaa alentamaan hoitokustannuksia samalla kun hoidon vaikuttavuus paranee. Rogosinin analyysi ajalta 05/2015–07/2018 antoi viitteitä siitä, että pitkälle edennyttä kroonista munuaissairautta sairastaneet potilaat tekivät harkitumpia ja oikea-aikaisempia päätöksiä hankkeen ansiosta. Analyysissä esimerkiksi todetaan, että ”hankkeeseen osallistuneet potilaat ovat onnistuneet oikea-aikaisen perifeerisen suoniyhteyden avaamisessa ja kotidialyysin aloittamisessa muita potilaita useammin. Lisäksi osallistujilla oli kansalliseen keskiarvoon verrattuna enemmän ennakoivia elinsiirtoja. Nämä myönteiset tulokset viittaavat siihen, että hankeen vaikutukset ovat olleet osallistujille positiivisia.”

Integroidut hoitovastuutahot, väestöterveyden hallinta ja hoidon koordinointi

Yleensä sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon potilaat menevät lääkäriin vasta tuntiessaan olonsa sairaaksi tai kohdatessaan tapaturman. Sen jälkeen potilaat saavat hoitoa, minkä jälkeen he eivät käytä terveydenhuollon palveluja ennen seuraavan sairauden tai vaivan ilmenemistä. Tälle hoitomallille on tunnusomaista ennaltaehkäisevän hoidon ja hoidon koordinoinnin puute, sairaaloiden liikakäyttö ja palveluntuottajakentän pirstoutuminen. Kaikki tämä heikentää terveydenhuollon suorituskykyä ja huonontaa potilastuloksia. Ennaltaehkäisevään hoitoon panostetaan liian vähän, paljon resursseja kuluttavia hoitoja käytetään liikaa, pitkäaikaissairauksia sairastavien potilaiden seuranta on rajoittunutta ja terveystulokset huonoja. Lisäksi nykyinen malli on kallis.

Siksi menestyksekkäät integroidut hoitovastuutahot keskittyvät kahteen yleisen tason strategiaan: väestöterveyden hallintaan ja hoidon koordinointiin. Näiden strategioiden ansiosta hoitoa voidaan siirtää pois sairaaloista ja päivystyspoliklinikoista. Ne auttavat myös parantamaan hoitotuloksia ja alentamaan kustannuksia.

Uuden perusterveydenhuoltoon keskittyvän hoitomallin strategiat

Väestöterveyden hallinta

• Ennaltaehkäisy ja etsivä kenttätyö

• Potilaiden helppo pääsy hoitoon

• Potilaiden sitouttaminen ja koulutus

• Riskien tunnistaminen

• Sairauksien hallinta

Hoidon koordinointi

• Potilassiirtymien hallinta, mukaan lukien lähetteet erikoissairaanhoitoon ja takaisin perusterveydenhuoltoon.

• Moniammatillinen, tiimipohjainen lähestymistapa

• Hoidon jatkuvuudesta huolehtiminen

• Integroidut, eli moniammatilliset, hoitotiedot

Väestöterveys

Yksi määritelmä väestöterveydelle on ”yksilöistä koostuvan ryhmän terveystulokset, mukaan lukien terveystulosten jakauma” (Kindig & Stoddart, 2003). Väestöterveyden hallinnan tavoitteena on parantaa potilastuloksia ja lisätä terveyspääomaa. Muita tavoitteita ovat sairauksien ehkäiseminen, hoitokuilujen poistaminen ja pitkän aikavälin kustannussäästöt.

Integroitu hoitomalli

Integroitu hoito on osa laajempaa kehityskulkua, jossa pirstoutuneesta hoitomallista siirrytään kohti paikallisten järjestelmien koordinoitua yhteistoimintaa väestöterveyden edistämiseksi.

Väestöterveysjärjestelmien painopiste

Lähde: The King’s Fund 2018

NHS England käytti aiemmin ”integroidusta hoitovastuutahosta” termiä ”ACO”

Vuonna 2018 NHS England alkoi kutsua ACOja ”integroiduiksi kokonaisvastuutahoiksi” (integrated care system).

Muutoksessa oli ensinnäkin kyse kiistasta, jossa ACO assosioitui (virheellisesti) ajatukseen terveydenhuoltojärjestelmän yksityistämisestä. Toiseksi kyse oli siitä, että integroitua hoitoa koskevat parannukset eivät olleet tuontitavaraa USA:sta, vaan NHS:n oman kehitystyön tulos.

Lisää siitä, miten NHS England toi ACO-konseptin Yhdysvalloista löytyy täältä.

Tapausesimerkki: Integroitu hoitomalli Gesundes Kinzigtal

Gesundes Kinzigtal Ltd (Gesundes Kinzigtal) on yksityinen integroidusti terveyspalveluita tarjoava yhteenliittymä, jonka ylläpitämä hoitojärjestelmä palvelee Lounais-Saksan maaseudun pieni- ja keskituloista väestöä, jossa esiintyy paljon pitkäaikaissairauksia.

Ohjelma keskittyy paljon palveluita tarvitseviin potilaisiin ja pyrkii kolmoismaalin (Triple Aim) tavoitteisiin, eli väestön terveyden edistämiseen, potilaskokemuksen parantamiseen ja kustannusten hallintaan.

Toimintatapa

Gesundes Kinzigtal:n tuottajat solmivat vakuuttajien kanssa yhteisen sopimuksen, jonka tarkoituksena on määrittää malli, jolla tuotetaan väestötason interventio alueella, jonka asukkaiden hoitotarpeet vaihtelevat. Mallissa tuottajien rahallinen kompensaatio perustuu saavutettujen todellisten nettosäästöjen jakamiseen. Malliin kuuluvat vahva sidosryhmäsitoutuminen, palveluntuottajien työn integrointi digitaalisuutta hyödyntäen, potilaiden osallistaminen ja voimauttaminen sekä tiedolla johdettu hallinto. Malli keskittyy potilaisiin, joilla on paljon tarpeita ja korkeat hoitokustannukset, sillä paljon palveluita tarvitsevien potilaiden hoitoon ei ole panostettu Saksassa riittävästi. Malli korostaa myös ennaltaehkäisyä ja terveyden edistämistä, jonka tavoitteena on parantaa väestöterveyttä pitkällä aikavälillä.

Lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset saavat tukea monimutkaisten potilastapausten hallintaan ja potilaan elintapamuutoksen tukemiseen. Lisäksi heille korvataan erikseen hallinnollisiin tehtäviin kuluva ylimääräinen aika. Lääkärit saavat erityskoulutusta monisairaiden potilaiden hoidosta. Ohjelma antaa lääkäreille myös paremmat mahdollisuudet hallita potilaidensa hoitoa, koska hoidossa tarvittavat tietotekniset järjestelmät on integroitu ja toiminnan piiriin kuuluu useita terveys- ja sosiaalipalveluita. Palveluntuottajilla on pääsy toistensa tietoihin potilaiden lääkityksestä, antibioottien käytöstä ja yhdistelmälääkehoidosta, ja heitä kannustetaan tekemään vertailuja.

Potilaat ovat mallissa keskiössä ja he voivat myös osallistua oman hoidonsa suunnitteluun. Potilaat laativat Gesundes Kinzigtalissa toimivan omalääkärinsä ja koulutettujen terveysvalmentajien kanssa henkilökohtaisen integroidun sosiaali- ja terveydenhuoltosuunnitelman, jolla heidän sairauksiaan hoidetaan. Ohjelman myötä potilas pääsee monenlaisten hoitosuunnitelmaa tukevien terveys- ja yhteisöpalvelujen piiriin. Omalääkäri ja terveysvalmentajat tekevät tiivistä yhteistyötä potilaan kanssa kannustaen potilasta itseohjautuvuuteen ja tarvittavien elintapamuutosten sisäistämiseen. Ohjelma keskittyy monitarpeisiin potilaisiin, mutta korostaa myös ennaltaehkäisyä, terveyden edistämistä ja kansanterveyttä, jotka tuottavat arvoa väestölle pitkällä aikavälillä.

Tulokset

Yhdentoista vuoden aikana ohjelma on tuottanut jatkuvasti paranevia terveystuloksia: Esimerkiksi sairaalahoidon tarve on vähentynyt, elinajanodote on pidentynyt ja keskimääräinen kuolinikä on korkeampi kuin kontrolliryhmällä. Potilastyytyväisyys on 92 %, ja ohjelman koko toiminta on rahoitettu yksinomaan jaetuista säästöistä (ensimmäisenä vuotena tarvittiin luonnollisesti muuta rahoitusta toiminnan käynnistämiseen). Vuosien 2007–2014 kokonaiskustannussäästöt olivat noin 38,2 miljoonaa dollaria; projektin yhdeksäntenä vuonna (2014) kustannukset vakuutettua kohti olivat laskeneet 7 % (yhteensä 5,5 miljoonaa euroa eli 7 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria vuonna 2014).

Gesundes Kinzigtalin toiminnan riippumattomassa arvioinnissa vuodelta 2014 todettiin, että vakuutettujen hoidosta johtuvat todelliset kustannukset olivat lähes seitsemän prosenttiyksikköä odotettua matalammat. Toinen riippumaton taho päätyi niin ikään myönteiseen arvioon ja totesi, että alueen terveydenhuollon ylikäyttö, alikäyttö ja väärinkäyttö olivat vähentyneet samalla kun terveydenhuollon laatu oli parantunut.

2) Niputetut maksut

Siirtyminen nykytilanteesta integroidun hoitovastuutahon malliin voi olla sidosryhmille liian raju uudistus kerralla toteutettavaksi. Tehokkuutta ja arvoa voidaan tavoitella muutenkin kuin tavalla, joka on terveyspalvelutuottajien kannalta liian riskialtis. Siksi monet tahot siirtyvät kohti vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa askel kerrallaan.

Yksi tällainen siirtymävaiheen ratkaisu on niputetut maksut (tai niputettu korvaus), jossa pääpaino ei ole väestöterveydessä vaan kustannussäästöjä havitellaan keskittymällä sairaalapalvelujen vähentämiseen. Yhteen kiinteään tavoitehintaan sisällytetään monien terveyspalvelutuottajien palveluita, jolloin yksi ja yhteinen niputettu korvaus kannustaa hoidon koordinointiin ja kustannustehokkuuteen.

Mikä on niputettu maksu?

Niputetulla maksulla tarkoitetaan yleensä kertakorvausta, joka maksetaan terveyspalvelun tuottajille ennalta määritetystä hoitojaksosta. Kyseessä on yksittäinen tai säännöllinen kertakorvaus useille yhden tai useamman palveluntuottajan toimittamille palveluille, jotka perustuvat parhaisiin käytäntöihin tai hoitopolkujen seuraamiseen. Korvaus painottuu entistä enemmän tuloksiin. Niputettuja maksuja voidaan täydentää tulospalkkioihin perustuvalla säästöjen ja riskien jakamisella. Niputettuja maksuja on monenlaisia. Maksut voivat perustua esimerkiksi hoitojaksoon akuuteissa tai elektiivisissä (eli suunnitelluissa) toimenpiteissä (kuten lonkan tai polven tekonivelleikkauksessa) tai hoitokauteen pitkäaikaissairauksissa (kuten diabeteksessa tai keuhkoahtaumataudissa).

Hoitojakso käsittää yksittäisen sairauden tai hoitoa vaativan tapahtuman, kaikkinensa, määritellyn pituiselta ajalta. Hoitopolulla olevien sairaaloiden, itsenäisten ammatinharjoittajana toimivien lääkäreiden, hoitolaitosten ja muiden palveluntuottajien antama akuutti- ja seurantahoito sisältyy siihen kokonaisuudessaan. Niputettuja maksuja käytetään mm. seuraavissa tapauksissa:

  • tekonivelleikkaus
  • synnytys
  • sydäninfarkti
  • virtsatieinfektio
  • sydämentahdistin
  • kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
  • aivohalvaus
  • sepsis
Muutamia merkittäviä eroja niputettujen maksujen ja vastuullisten hoito-organisaatioiden välillä

Tapausesimerkki

Vuonna 2013 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) käynnisti siihenastisista suurimman kansallisen niputettujen maksujen ohjelman nimeltä Bundled Payments for Care Improvement (BPCI).

Toimintatapa

BPCI Model 2 kattaa kaikki sekä sairaala- että jatkohoidon Medicare-maksut, myös akuutin sairaalahoidon (sairaalaan takaisinotot), vastaanotto- tai muiden käyntien (esimerkiksi fysioterapia) ja kotona käytettävien lääkintälaitteiden maksut. BPCI-ohjelmaan osallistujat päättävät, mitkä kirurgiset toimenpiteet tai sairaudet nippuun valitaan. Yleisimmin valittuja kirurgisia toimenpiteitä ovat lonkan ja polven tekonivelleikkaukset, ja yleisin sairaus on sydämen kongestiivinen vajaatoiminta. Medicare jatkaa suoriteperusteisen mallin mukaisten maksusuoritusten käyttämistä, mutta kustannus täsmäytetään hoitojakson päätyttyä.

Tulokset

Dummit kollegoineen selvitti Medicaren korvaustietojen ja potilaskyselyiden avulla, miten BPCI-ohjelmaan osallistuminen vaikutti lonkan ja polven tekonivelleikkausten kustannuksiin ja laatuun. Tutkimuksessa havaittiin, että BCPI-sairaalat säästivät keskimäärin 1 166 Yhdysvaltain dollaria (4 %) hoitojaksoa kohden muihin sairaaloihin verrattuna. Suurimmat säästöt saavutettiin jälkihoidossa, erityisesti hoitolaitoksissa ja kuntoutuslaitoksissa. Tutkimuksessa ei havaittu eroja 30 ja 90 päivän kuolleisuudessa eikä sairaalaan takaisinottotapauksissa BPCI-sairaaloiden ja muiden sairaaloiden välillä. Potilaiden kertomat tulokset (mukaan lukien tyytyväisyys, toimintakyvyn paraneminen ja kipu) pysyivät joko muuttumattomana tai parantuivat hieman BPCI-ryhmässä.

Navathe kollegoineen tutki viidestä sairaalasta koostuvaa integroitua järjestelmää ja havaitsi, että niputetuilla maksuilla voidaan saavuttaa parhaiten toimivia sairaaloitakin suurempia säästöjä. Tutkimuksesta käy myös tarkemmin ilmi, miten sairaalat reagoivat niputettuihin maksuihin polven ja lonkan tekonivelleikkauksissa. Tutkimuksessa havaittiin, että keskimääräiset hoitojaksokohtaiset maksut vähenivät 21 prosenttia vuodesta 2008 vuoteen 2015, mutta vähennys oli tilastollisesti merkitsevä vain sairaalan osallistuessa BPCI-ohjelmaan. Lisäksi havaittiin, että ohjelmalla ei ollut vaikutusta sairaalaan uudelleen joutumiseen tai päivystyspoliklinikkakäynteihin, mikä on linjassa Dummitin tutkimuksen tulosten kanssa. Vuosina 2009–2015 niiden hoitojaksojen osuus, jossa potilas oli otettava uudelleen sairaalaan, laski 6,4 prosentista 5,0 prosenttiin, päivystyskäyntejä sisältävien hoitojaksojen osuus laski 7,4 prosentista 6,5 prosenttiin ja pitkittyneitä sairaalassaoloja sisältävien jaksojen osuus laski 22,4 prosentista 7,3 prosenttiin.

Missä säästöjä saatiin aikaan? Terveydenhuoltojärjestelmän sisäisten kustannustietojen perusteella tutkijat havaitsivat, että 49 prosenttia säästöistä oli peräisin jatkohoidosta ja 51 prosenttia säästöistä saavutettiin sairaalan sisäisten kustannusten alenemisella (implantit, verituotteet sekä huone ja ruoka). Sisäisten sairaalakustannusten pienentyminen ei tuonut säästöjä Medicarelle, joka korvaa nämä kulut prospektiivisesti. Havainto on merkittävä, sillä prospektiivinen järjestelmä luo jo itsessään sairaaloille kannustimen vähentää sisäisiä kustannuksia. On aihetta olettaa, että erityisesti BPCI:n taloudelliset kannustimet (palkitsemisjärjestelmä) motivoivat kirurgeja standardoimaan implanttien käyttöä ja sairaalakustannuksia kussakin sairaalassa.

Tähän mennessä saadut todisteet viittaavat siihen, että niputetut maksut tuottavat myönteisiä tuloksia kirurgisissa toimenpiteissä, kuten lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa, jotka ovat kiireettömiä (eli ei päivystysluonteisia vaan suunniteltuja) ja joissa on ennustettavissa olevat menot ja ennalta määritetyt laatumittarit. Sairauksien hoidossa niputettujen maksujen käyttö ei toisaalta ole vielä johtanut säästöihin tai laadun paranemiseen. Niputettujen maksujen mahdollisia tahattomia seurauksia ei myöskään ole vielä tutkittu.

Lisätietoa niputetuista maksuista

Comparison of alternative payment systems

3) Integroitu tarjontajärjestelmä (Provider sponsored plans; palveluntuottajat, jotka toimivat myös terveyspalveluvakuuttajina)

Joissakin organisaatioissa integraatio on viety vieläkin pidemmälle kuin integroitujen hoitovastuutahojen mallissa. Näin on muun muassa tapauksissa, joissa maksajan ja palveluntuottajan rooli on täysin integroitu. Yhdysvalloissa yksityiset terveysvakuuttajat ovat muodostaneet tiiviimpiä kumppanuuksia palveluntuottajaverkostojen kanssa tai joissakin tapauksissa jopa ostaneet ne itselleen ja alkaneet näin suoraan hoidon tuottajiksi. Suomessa OP ryhmä ja OP ryhmän täysin omistama Pohjola Sairaala muodostavat kokonaisuuden, joka on ajatuksellisesti tätä mallia lähellä. Monet palveluntuottajat tarjoavat yhteistyössä kehittämiään sairausvakuutuksia; Yhdysvalloissa on tällä hetkellä tarjolla 150 terveyspalvelutuottaja-omisteisen vakuuttajan tarjoamaa sairausvakuutusta: määrä kasvaa vuosittain noin 10–20 uudella toimijalla. Tällainen toimialalähtöinen konsolidoituminen voi olla toinen tapa, jolla vaikuttavuusperusteinen terveydenhuoltomalli alkaa levitä.

Integroidun tuotantojärjestelmän liiketoimintamallina ja tavoitteena on kokonaisvaltainen terveydenhuollon ekosysteemi, joka kattaa koko terveydenhuollon kokonaisuuden ja kykenee koordinoimaan paitsi potilastyötä, myös parantamaan väestöterveyttä. Esimerkkejä yhdysvaltalaisista integroiduista järjestelmistä ovat Kaiser Permanente (ks. tapausesimerkki myöhemmin tässä osiossa), Mayo Clinic, Cleveland Clinic ja Intermountain Healthcare.

Monet ensimmäisistä ja merkittävimmistä yhdysvaltalaisista sairausvakuutusyhtiöistä, esimerkiksi Kaiser Permanente, olivat tuottajaorganisaatioiden perustamia. Tehokkaan koordinoinnin ja harkittujen hoitokäytäntöjen ansiosta yhtiöt kykenivät tarjoamaan kattavia etuja rajoitetun palveluntarjoajien verkoston puitteissa kilpailukykyiseen hintaan. Vain harvat uudet sairausvakuutukset ovat onnistuneet houkuttelemaan riittävästi asiakkaita, jotta niiden riskienhallinta olisi tehokasta ja vakuutusten hallinta tuottaisi mittakaavaetuja tai jotta ne kykenisivät vaikuttamaan kilpailuun ja hintoihin paikallisilla markkinoillaan. Vuoden 2010 jälkeen on perustettu 37 palveluntuottajaa, jotka toimivat myös terveyspalveluvakuuttajina (provider-sponsored plans), mutta vain neljä niistä oli kannattavia vuonna 2015.

Tapausesimerkki: Kaiser Permanente

Kaiser Permanente on voittoa tavoittelematon integroitu managed care -sairausvakuutuksia tarjoava konsortio, jolla on Yhdysvalloissa yli 10,6 miljoonaa asiakasta.

Toimintatapa

Konsortiota keskeisesti määrittäviä tekijöitä ovat sen rooli sekä vakuutuksenantajana että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluiden tuottajana sekä kapitaatiorahoituksen käyttäminen asiakkaiden hoitoon kaikilla alueilla. Kaiser Permanentessa on monia hoidon integrointia tukevia tekijöitä. Näihin kuuluvat muiden muassa väestöriskien stratifikaatio (tunnistaminen ja tapausten luokittelu), ehkäisevien toimenpiteiden ja omahoidon painottaminen, hoitopolkujen käyttö yleisissä sairauksissa ja näiden sairauksien hallinta, monitarpeisten potilaiden hoidon koordinointi, laajamittainen teknologian ja väestötietojen käyttö sekä monialainen hoito, jossa suunnittelemattomia sairaalaan joutumisia pidetään järjestelmän epäonnistumisena.

Viime vuosikymmenellä Kaiser Permanente on siirtänyt fokusta ”pyramidin huipulla” olevista pitkäaikaissairaista ja monitarpeisista potilaista enemmän kaikkiin niihin kansalaisiin, joista konsortio on vastuussa. Kaiser Permanente saa kuvan asiakkaidensa terveystarpeista ja terveyshaasteiden jakaumasta väestötasolla hyödyntämällä yhtiössä käytössä olevaa kattavaa potilastietojärjestelmää. Tietojen avulla Kaiser Permanente tarjoaa monenlaisia interventioita, jotka on räätälöity yksilöiden ja väestöryhmien tarpeisiin.

Tulokset

Yksi esimerkki tästä on Kaiser Permanenten tapa ehkäistä ja hoitaa sydänsairauksia. Yhtiö on keskittynyt hyvin voimakkaasti ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin, kuten tupakoinnin lopettamisen tukeen, liikunnallisen elämäntavan edistämiseen ja muihin elintapojen muutoksiin, jotka vähentävät sydänsairauksien riskiä väestössä. Vuosina 2002–2005 Kaiser Permanente kampanjoi Pohjois-Kaliforniassa tupakoinnin lopettamisen puolesta niin tehokkaasti, että tupakoivien asiakkaiden osuus väheni 25 %, kun koko osavaltion tasolla alenema oli 7,5 %.

Asiakkailleen suunnattujen terveyskampanjoiden lisäksi Kaiser Permanente on ollut jo useita vuosia mukana hankkeissa, jotka edistävät yhtiön palvelemien laajempien yhteisöjen hyvinvointia. Kaiser Permanente on esimerkiksi parantanut terveellisen ruuan saatavuutta auttamalla köyhillä alueilla sijaitsevia ruokakauppoja varastoimaan tuoreita hedelmiä ja vihanneksia. Lisäksi yhtiö on perustanut omiin toimitiloihinsa ja toiminta-alueilleen tuottajatoreja ja tehnyt yhteistyötä paikallisten koulujen kanssa, jotta ne voisivat tarjota kouluruokaloissa oppilaille terveellisempiä ruoka- ja juomavaihtoehtoja.

Työnantajille Kaiser Permanente on pystynyt tarjoamaan sairausvakuutuksia, jotka ovat keskimäärin 10–20 % kustannustehokkaampia kuin perinteiset managed care -sairausvakuutukset mutta tarjoavat pääsyn poikkeuksellisen laadukkaaseen hoitoon. Vuosina 2012–2014 yhtiön sairausvakuutukset sijoittuivat kolmelle ensimmäiselle sijalle Yhdysvaltain National Center for Quality Assurance (NCQA) -järjestön Medicare-vakuutusten vertailussa, ja yhtiön kaupalliset vakuutukset olivat NCQA:n vastaavan listan parhaimmassa kymmenyksessä. Lisäksi Kaiser Permanenten asiakastyytyväisyys on jatkuvasti markkinasegmenttinsä korkein.

4) Vaikuttavuusperusteiset hankinnat

Merkittävä osa terveyspalvelujen tuottajaorganisaatioiden, kuten sairaaloiden, menoista kuluu lääkinnällisten laitteiden ja lääkkeiden ostamiseen. Terveydenhuoltoa uudistettaessa on järkevää kiinnittää huomioita myös näihin menoihin ja tutkia, miten parempia terveystuloksia voitaisiin saada aikaan kustannustehokkaammin.

Mitä vaikuttavuusperusteiset hankinnat ovat?

Vaikuttavuusperusteinen hankinta on lähestymistapa, joka halvemman ostohinnan lisäksi tuottaa terveydenhuoltojärjestelmälle konkreettista, mitattavissa olevaa taloudellista hyötyä ja/tai jossa potilastulokset paranevat konkreettisesti ja mitattavasti hankintaprosessin (tarjouskilpailu, hankinta, kliininen käyttö ja toimittajasuhteiden hallinta) seurauksena.

Julkiset hankintamenettelyt kehittyvät Euroopassa jatkuvasti. Uusi julkisista hankinnoista annettu EU direktiivi kannustaa arvioimaan tarjouksia elinkaarikustannusten ja hinta-laatusuhteen perusteella. EU:n tasolla hankintoja pidetään yhä enemmän innovoinnin ja kasvun edistämisen välineinä. Julkisilla hankinnoilla tarkoitetaan prosessia, jossa viranomaiset, kuten valtion virastot, paikallisviranomaiset tai julkiset sairaalat, ostavat työtä, tavaroita tai palveluja yrityksiltä. Boston Consulting Group arvioi, että EU:ssa noin 70 % lääkintäteknologiasta ostetaan hankintamenettelyillä.

Boston Consulting Groupin ja MedTechin mukaan noin 20–30 % sairaaloiden menoista kuluu lääkintälaitteisiin ja lääkkeisiin ja muiden menojen osuus on 70–80 %. Viimeksi mainitut menot ovat pääasiassa palvelujen tarjoamisesta syntyviä kustannuksia. Nykyään kiinnitetään yhä enemmän huomiota siihen, miten tämän osa-alueen tehottomuutta voidaan vähentää innovatiivisilla hankintajärjestelmillä, jotka vähentävät hoitokomplikaatioita, hoitovirheitä, potilastyytymättömyyttä ja ikäviä kokemuksia.

Miten hankinnoilla voidaan edistää tehokkuutta

Aiemmin hankinnoissa on keskitytty lääkintälaitteiden ja lääkkeiden mahdollisimman edulliseen hintaan. Hankinnat voisivat kuitenkin vaikuttaa terveydenhuollon tehokkuuteen paljonkin.

Kun hankintaorganisaatiot ostavat innovatiivisia teknologioita, jotka parantavat hoidon tehokkuutta ja laatua sekä vähentävät hoidon kokonaiskustannuksia, terveydenhuoltoprosessi tehostuu ja tuottaa parempia hoitotuloksia, myös myönteisiä pitkäaikaisvaikutuksia sekä potilaille että terveydenhuoltojärjestelmille. Tämän vuoksi vaikuttavuusperusteiset hankinnat ovat keskeinen osa kokonaisvaltaista lähestymistapaa.

Boston Consulting Group -konsulttiyhtiö on vuosikymmenen ajan tehnyt globaaleja vertailunalyysejä lääkintäteknologian alan yrityksistä ja toteaa seuraavaa:

”Suurin osa tulosten vaihteluista johtuu toimintatapojen välisistä eroista: terveydenhuollon ammattilaisten osaamisessa on eri tasoja, jotka heijastavat henkilön kokemusta, harkintakykyä ja ammatillista kyvykkyyttä. Noin 70 % terveydenhuollon kustannuksista liittyy hoidon antamiseen (5–10 % kustannuksista syntyy terveydenhuoltotuotteista ja 15–20 % lääkkeistä), ja tutkimuksemme mukaan lähes kolmannes näistä kustannuksista johtuu tehottomuudesta. Koska lääkintäteknologia on innovatiivinen toimiala, jolla on läheiset suhteet terveydenhuollon tuottajiin sekä runsaasti kokemusta potilaiden hoidosta ja liiketoiminnasta, se kykenee tuottamaan arvoa laajemmin kuin mikään muu toimiala, lääketeollisuus mukaan lukien.”

Tilaa prosessien parantamiselle ja kehittämiselle

Lähde: Boston Consulting Group

Tapausesimerkki: Englannin julkinen terveydenhuoltojärjestelmä (NHS)

Englannin julkinen terveydenhuoltojärjestelmä NHS toteuttaa parhaillaan vaikuttavuusperusteisia hankintoja koskevia pilottihankkeita. NHS:n mukaan keskeisenä haasteena on ollut, että vaikka NHS haluaa ostaa ”arvoa”, tarvitaan kuitenkin lisää ymmärrystä siitä, miten myyjäosapuolen tarjous saadaan sovitettua yhteen asiakastarpeiden kanssa. Jotta tarjous voisi tulla valituksi, sen on

  • vastattava potilaan tarpeisiin
  • sisällettävä totuudenmukaisia ja vankan näytön tukemia väitteitä
  • ilmaistava selvästi mitattavissa olevat tuloshyödyt
  • selvitettävä, miten kliinisiä, rahoituksellisia ja kaupallisia sidosryhmiä tuetaan ja osallistetaan uuden innovaation käyttöönoton varhaisessa vaiheessa, mikä on ratkaisevan tärkeää
  • tuotava esiin kumppanuutta korostavaa lähestymistapaa ratkaisun toimittamisessa perinteisen myyntipuheen sijaan
  • annettava varmuus, että lupaukset todella pidetään.

NHS:n mukaan tarvitaan lisäselvityksiä, jotta saadaan aikaan todellisia kumppanuuksia, joissa molemmilla tahoilla on yhteiset tavoitteet ja kannustimet. Kumppanuuksien luominen on olennainen osa vaikuttavuusperusteisia hankintoja, mutta tällä hetkellä ostajia ja myyjiä kannustetaan saavuttamaan vain lyhyen aikavälin säästö- ja myyntitavoitteita. Vaikuttavuusperusteisiin hankintoihin siirtyminen edellyttää huomattavaa ajattelutapojen ja käytäntöjen muutosta.

NHS:n projektitiimi tekee paljon töitä terveydenhuollon eri sidosryhmien kanssa selvittääkseen, miten muutos saataisiin käytännössä aikaan. Toimialan on myös mietittävä, millaisia sen edustajien organisaatiorakenteiden ja kannustimien on oltava, jotta korkea arvontuotanto mahdollistuu.

Vaikuttavuusperusteisten julkisten hankintojen osaaminen nykyistä paremmin, ja nykyistä laajempi soveltaminen, voi pienentää EU-jäsenvaltioiden terveydenhuoltobudjetteihin kohdistuvia nousupaineita, lisätä arvon tuottoa ja tukea parempilaatuisten tuotteiden ja innovaatioiden kehitystyötä. Matkan varrella on kuitenkin lukuisia haasteita, jotka on ratkaistava yhdessä.

Tapausesimerkki: Sant Pau -sairaala, Barcelona, Katalonia

Vuoteen 2014 asti sairaala pyysi tarjouksia aina, kun se halusi ostaa rytmihäiriötahdistimia (ICD). Suhde laitteet toimittaneeseen yritykseen päättyi heti laitetoimituksen jälkeen, eikä sairaala esimerkiksi millään tavalla hyödyntänyt valtavaa datamäärää, jota rytmihäiriötahdistimet lähettivät reaaliaikaisesti laitevalmistajan palvelimille. Kardiologit latasivat nämä tiedot suoraan rytmihäiriötahdistimesta potilaan seurantakäyntien yhteydessä. Siksi kaikkien potilaiden oli käytävä säännöllisesti sairaalassa, olipa heillä ongelmia tai ei.

Vuonna 2016 Katalonian terveystieto-, arviointi- ja laatuvirasto Agència de Qualitat I Avaluació Sanitàries de Catalunya (AquAS) ja Sant Pau -sairaala hankkivat rytmihäiriötahdistimiin liittyvän palvelun nelivuotisella sopimuksella, jonka arvo oli 10 miljoonaa euroa.

Toimintatapa

AquAS käytti innovatiivista markkinavuoropuheluksi kutsuttua hankintatapaa, jossa kerrottiin palvelun tarpeet ja odotettiin yritysten ehdottavan niihin ratkaisuja. Laitteen elinkaaren kokonaiskustannukset ja itse laitetoimituksen lisäksi hoidon vaikuttavuus muodostivat tarjouskilpailun ytimen.

Uusi palvelusopimus solmittiin kahden palveluntarjoajan kanssa ja se kattoi laitteet, teknisen tuen ja uuden rytmihäiriötahdistinpotilaiden etävalvontakeskuksen operoinnin.

Uuden mallin puitteissa toimittaja ei ainoastaan myy rytmihäiriötahdistimia, vaan myös toimittaa, valvoo ja etä-ylläpitää laitteita neljän vuoden sopimusjakson ajan. Yhtiö tekee tiivistä yhteistyötä sairaalan kanssa jakamalla kaiken rytmihäiriötahdistinten tuottaman datan reaaliajassa, jolloin sairaalan ammattihenkilökunta voi tarkistaa potilaiden tiedot säännöllisesti ilman, että potilaan tarvitsee varata kontrolliaikaa. Järjestelmä hyödyttää paitsi potilasta myös sairaalaa, koska toimintamalli säästää resursseja.

Toimittaja toimii tiiviissä yhteistyössä sairaalan ammattilaisten kanssa potilaiden hyväksi. Se voi myös lisätä sopimuksen piiriin uusia kehittyneempiä rytmihäiriötahdistinmalleja, mikä nopeuttaa uusien innovaatioiden käyttöönottoa. Toisin kuin aiemmassa mallissa sopimus luo rakenteen, joka nopeuttaa innovaatioiden käyttöönottoa potilaiden hyväksi samalla parantaen innovatiivisten ratkaisutuottajien kilpailukykyä.

Tulokset

Uusi lähestymistapa vähensi avohoitokäyntejä ja komplikaatioita ja lisäsi koordinaatiota potilastyössä. Menestyksekkääksi osoittautunutta lähestymistapaa on alettu soveltaa nyt myös muissa katalonialaisissa sairaaloissa ja muilla erikoisaloilla kuin kardiologiassa.

Vaikuttavuusperusteinen hinnoittelu

Vaikka tällä kurssilla ei perehdytä syvällisesti lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden hinnanmuodostukseen, käsitettä ”vaikuttavuusperusteinen hinnoittelu” on silti syytä avata lyhyesti. Käsite esiintyy usein vaikuttavuusperusteisesta terveydenhuollosta puhuttaessa, mutta sen merkitys jää monesti epäselväksi.

Vaikuttavuusperusteinen hinnoittelu on nimensä mukaisesti hinnoittelua ja siksi tärkeää paitsi toimialan kannattavuudelle ja kilpailukyvylle myös kohtuuhintaisuudelle ja innovatiivisista ratkaisuista hyötyville potilaille ja maksajille.

Markkinoinnin ja liiketoiminnan näkökulmasta vaikuttavuusperusteinen hinnoittelu on ”hinnan määrittämisen menetelmä, jossa yritys laskee tuotteensa erottuvuusarvon kilpailijoihin nähden tietyssä asiakassegmentissä ja pyrkii sitten ansaitsemaan osansa kyseisestä arvosta”.

On selvää, että yritykset panostavat sellaisten tuotteiden kehitykseen, joiden kysyntä on suurta ja joille on olemassa markkinat. Toisaalta tällaisia kannustimia ei ole ollut esimerkiksi harvinaisissa sairauksissa käytettäville harvinaislääkkeille. Tämän vuoksi yhä useammat maat hyväksyvät asetuksia ja kannustimia harvinaislääkkeiden, kuten esimerkiksi uusien geenihoitojen, kehittämiseen. Lääketeollisuuden, julkisen sektorin maksajien, potilaiden ja muiden sidosryhmien onkin otettava kantaa siihen, paljonko tällaisesta tuotteesta kannattaa maksaa. On osoitettu, että harvinaislääkkeiden terveyshyödyistä ollaan valmiita maksamaan korkeampia hintoja kuin yleisempiin sairauksiin käytettävien tuotteiden terveyshyödyistä. Resurssit ovat kuitenkin rajalliset, joten on syytä pohtia, missä raja lopulta kulkee.

Terveydenhuollon päättäjätahot haluavat saada kiinteästä vuosibudjetistaan suurimman mahdollisen hyödyn vertailemalla rajahyötyä rajakustannuksiin mikrotaloustieteestä tutun perusperiaatteen mukaisesti. Vertailun tuloksena saadaan inkrementaalinen kustannus-vaikuttavuussuhde, jota käytetään hoitoteknologioiden arvioinnissa. Taloudellinen arvo määritellään yleensä saavutettuna terveyshyötynä (esimerkiksi laatupainotettuina elinvuosina) ja hoitokustannusten vähenemisenä pitkällä aikavälillä.

Mitä on hoitoteknologioiden arviointi?

Hoitoteknologioiden arviointi tarkoittaa terveysteknologioiden ja -interventioiden ominaisuuksien ja vaikutusten järjestelmällistä arviointia. Arviointiin kuuluvat paitsi teknologioiden ja interventioiden suorat ja toivotut seuraukset myös niiden epäsuorat ja tahattomat seuraukset.

Optimaalisen terveyden saavuttaminen edellyttää panostusta lääketieteelliseen hoitoon, kansanterveyteen, ennaltaehkäisyyn ja sosiaaliohjelmiin. Resurssien rajallisuuden vuoksi tarvitaan päätöksiä näiden toimien priorisoinnista ja rahoituksesta. Hoitoteknologioiden arviointi auttaa priorisointityössä.

Monet sidosryhmät hyödyntävät hoitoteknologioiden arvioinnista saatuja tuloksia. Sidosryhmiä ovat muun muassa

  • valtiolliset maksajat ja muut julkiset toimijat
  • yksityiset terveysvakuutusten antajat
  • potilaat
  • omaishoitajat
  • lääkärit, sairaanhoitajat ja muut terveyspalvelutuottajat
  • terveysteknologioiden valmistajat
  • sairaalat
  • tutkijat

Hoitoteknologioiden arviointitavat vaihtelevat maittain. Yhdysvalloissa terveysteknologiaa voidaan hyväksyä vakuutuksesta korvattavaksi tai ottaa yleiseen käyttöön ilman virallista arviointia. Sen sijaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa National Institute for Health and Care Excellence (NICE) -laitos tekee kaikille uusille hoitoteknologioille perusteellisen kliinisen ja taloudellisen arvioinnin ennen niiden sallimista NHS:n potilaiden ja lääkärien käyttöön.

On selvää, että teknologinen kehitys tarjoaa uusia mahdollisuuksia terveempään elämään ja ihmishenkien pelastamiseen. Toisaalta uuden teknologian käyttöönotto myös lisää kustannuksia. Hyvän esimerkin teknologisesta kehityksestä tarjoaa geeniterapia, joka haastaa miettimään, miten parannuskeinon arvo määritetään, hinnoitellaan, korvataan ja maksetaan.

Mikä on geeniterapia?

Geeniterapia pyrkii torjumaan tai parantamaan sairauksia kehon soluissa olevia geenejä muokkaamalla. Geenit ovat DNA-jaksoja, jotka ohjaavat ihmiskehon ilmiasua ja toimintoja. Virheellisesti toimivat geenit saattavat aiheuttaa sairauksia.

Geeniterapiassa viallinen geeni korvataan toimivalla geenillä tai geenistöön lisätään uusi, sairauden parantava tai elimistöä sairauden vastaisessa taistelussa tukeva geeni. Geeniterapia on lupaava hoitomuoto monenlaisiin sairauksiin, kuten syöpään, kystiseen fibroosiin, sydänsairauksiin, diabetekseen, hemofiliaan ja AIDSiin.

Lupaavuudestaan huolimatta geeniterapiassa on myös riskejä ja sen turvallisuutta ja vaikuttavuutta tutkitaan edelleen. Tällä hetkellä geeniterapiaa kokeillaan hoitona sairauksiin, joihin ei ole olemassa muita parannuskeinoja.

Euroopassa tällä hetkellä markkinoilla olevien geenihoitojen keskimääräinen listahinta on noin 560 000 euroa hoitojaksoa kohti (vaihteluväli oli 316 200 – 1 070 000 euroa). Valmistajien mielestä kustannukset ovat oikeutettuja, sillä geenihoitojen kehittämiseen kuluu paljon aikaa, kehityskustannukset ovat korkeat ja kohdepotilasjoukko on usein pieni. Geenihoidot räätälöidään yksilöllisesti eikä niitä voida valmistaa suurina erinä, toisin kuin monia muita lääkkeitä. Myös geenihoitoihin liittyvät hallinnolliset prosessit ovat monimutkaisia. Tällä hetkellä näyttää epätodennäköiseltä, että geenihoitojen korkeat hinnat laskisivat merkittävästi lähiaikoina.

”Oikean” hintatason löytäminen, vakuutuskorvattavuudesta päättäminen ja geenihoitojen maksaminen kaikkia sidosryhmiä tyydyttävällä tavalla ovat todennäköisiä haasteita myös jatkossa. Lääketeollisuuden pyytämä hinta heijastaa kehitystyön kalleutta, riskialttiutta ja hitautta: toisaalta päättäjien ja maksajien on koettava saavansa vastinetta rahalle. Samaan aikaan potilaat odottavat pääsevänsä tehokkaimpien ja innovatiivisimpien hoitojen piiriin.

Yksi suurimmista haasteista on siis geeniterapian hinta. Onnistuneiden hoitojen elinkaarikustannukset voivat olla kohtuullisia ja kustannustehokkuus riittävä, mutta maksajien on huomioitava hoitojen korkeat hinnat talousarviossaan myös silloin, kun potilaan parantuminen on epävarmaa.

Avoimia kysymyksiä riittää edelleen. Muun muassa seuraavat kysymykset ovat vielä vailla vastausta:

  • Miten parannuskeino määritellään?
  • Ovatko geenihoidot turvallisia pitkällä aikavälillä?
  • Kenen rahoitettavaksi lankeaa geenihoitoihin liittyvä epävarmuus?
  • Pitäisikö tietyille potilasryhmille (esimerkiksi lapsille) suunnatuista parannuskeinosta maksaa enemmän kuin muista? Onko se eettistä?
  • Mitä mieltä potilaat ovat hoidoista?

Potilaiden, terveyspalvelutuottajien, päättäjien, maksajien ja lääketeollisuuden välillä käydään jatkuvaa keskustelua, jolla pyritään varmistamaan innovatiivisten hoitojen tarjoaminen niitä tarvitseville potilaille.

Riskinjakosopimukset

Riskinjakosopimus (managed entry agreement, MEA) on myyntiluvan haltijan ja terveydenhuollon maksajan välinen sopimus, jota käytetään, kun hinnasta ja vakuutuskorvattavuudesta ei ole voitu tehdä lopullista päätöstä kliiniseen näyttöön ja/tai lääkkeen taloudelliseen vaikutukseen liittyvien epävarmuustekijöiden vuoksi. Monet maat käyttävät riskinjakosopimuksia ja vaikka niiden tyypit ja niissä käytetty terminologia vaihtelevat, yhteistä niille kaikille on, että hallittua käyttöönottoa koskevan sopimuksen avulla epävarmuudesta koituvat kustannukset jaetaan maksajan ja myyntiluvan haltijan välillä, niin että lääkkeen tulo markkinoille mahdollistuu. Riskinjakosopimuksia hyödynnetään usein tuotaessa syöpälääkkeitä markkinoille. Sopimusten myötä lääkkeet pääsevät vakuutuskorvattavuuden piiriin ja lääkkeiden tehoon ja taloudelliseen vaikutukseen liittyvää epävarmuutta voidaan hallita.

Tapausesimerkki: Riskinjakosopimukset Ruotsissa

Vuonna 2014 Ruotsissa tehtiin riskinjakosopimuksia terveydenhuollon maksajien (lääninvaltuustojen), korvausviranomaisen (hammaslääketiede- ja lääkekorvausvirasto TLV) ja lääkeyhtiöiden välillä hoitojen varhaisen ja yhtäläisen saatavuuden edistämiseksi. Hallittua käyttöönottoa koskevat sopimukset täydentävät avohoitopotilaiden lääkkeiden vaikuttavuusperusteista hinnoittelujärjestelmää ja antavat sidosryhmille mahdollisuuden neuvotella riskinjakosopimuksista. Tutkitulla ajanjaksolla, tammikuun 2015 ja elokuun 2019 välisenä aikana, sopimuksia tehtiin 56 tuotteesta (45 tuotteesta oli jo aiemmin tehty sopimus), pääasiassa C-hepatiitin (n = 10) ja syövän hoidon (n = 14) aloilla. Tuolloin voimassa olleet sopimukset huomioivat epävarmuustekijöitä, kuten hoidettavan väestön kokoa (10 sopimuksessa), hoidon kestoa (13 sopimuksessa) ja lääkkeen vaikuttavuutta (9 sopimuksessa).

Riskinjakomekanismi rajoittui lisäkorvauksiin, jotka perustuivat potilasmääriin tai hoidon kestoon sekä kiinteisiin korvauksiin. Vuonna 2018 arvioitu lisäkorvaus oli 50 % kokonaismyynnistä. Tutkimuksessa todettiin, että Ruotsissa tärkein syy solmia riskinjakosopimuksia näyttäisi olevan hintojen pitäminen kohtuullisina, ei niinkään epävarmuuden hallinta.

Loading...

Kirjaudu ja tee tehtäviä

Seuraava kappale

III. Mittaaminen

Aloita →